HUIZER APOTHEEK in Huizen : Uw Apotheker Online

Meentweg 33 - 1271PV Huizen
(T) 035-5254883 | (F) 035-5264375 | (E) info@huizerapotheek.nl

Openingstijden maandag t/m vrijdag 08.00 - 18.00 uur en zaterdag 9.00 - 13.00 uur

Persoongegevens:

Achternaam:

Geslacht:

Dhr. MV.

Meisjesnaam:

Voorletters:

Straat+ huisnr:

Postcode:

Woonplaats:

Tel.nr (werk/prive):

Geboortedatum:

Beroep:

Geboorteland:

In Nederland sinds:

Email:

Huisarts:

BSN / Sofinummer:

Reisgegevens:

Vertrekdatum:

Totale verblijfsduur in dagen:

(Graag onderstaande tabel zo gedetailleerd mogelijk invullen)

Land	Gebied/regio	Verblijfsdata	Aantal dagen
		van tot

Heeft u nog meer bestemmingen?

Andere bestemmingen +

Reden reis:

vakantie
familiebezoek
vestiging

werk/stage

Omschrijving reis:

volledig georganiseerd
alleen verblijf georganiseerd
alleen vervoer georganiseerd
alles zelf geregeld

Verblijfsomstandigheden:

hotel/pension
guesthouse
camping/tent
appartement

bij lokale bevolking
bij lokale kennissen
boot/schip
onbekend

Heeft u al eens eerder een verre reis gemaakt?

Nee

Ja, voor het laatst in: naar:

Medische gegevens:

Bent u in het verleden gevaccineerd?

Nee

volgens rijksvaccinatieprogramma

tijdens militaire dienst, jaartal:

Tegen:

jaartal vaccinatie1:

jaartal vaccinatie2:

jaartal vaccinatie3:

DTP

buiktyfus

hepatitis A

BMR

hepatitis B

gele koorts

overige

Complicaties ten gevolge van deze vaccinaties:

Nee

welke:

Medische behandeling in het afgelopen jaar: (inclusief tandarts)

Nee

welke / wanneer:

Ziekten/aandoeningen:

Nee

welke:

Depressie/psychische problemen: (ivm malariamedicatie is het belangrijk dit te weten)

Nee

Medicijngebruik:

prednison
hart
maag/darm
bloedverdunners
slaapmiddelen

overige

Welke

Zwangerschap/zwangerschapswens:

Nee

aantal weken:

Borstvoeding:

Nee

Anticonceptie:

Nee

Contactlenzen:

Nee

Transplantatie ondergaan:

Nee

Miltverwijdering ondergaan:

Nee

Maag- of darmklachten:

Nee

In het verleden geelzucht gehad:

Nee

Overgevoelig voor geneesmiddelen:

Nee

welke:

Overgevoelig voor kippeneiwit:

Nee

Beveiligingscode:

Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.

Bij deze verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Datum: